Inscription "tracteurs de série" Bernay 2009

Bulletin d'inscription à la compétition de « tracteurs de série »
du samedi 6 juin 2009 à Bernay


Catégorie (à cocher) :
O 6 tonnes
O 8 tonnes
O 9,9 tonnes

Type du tracteur :
Marque : .....................................................
Référence fabricant : ..................................
Puissance : .................................................

Pilote :
Nom : ..........................................................
Prénom : .....................................................
Adresse : ....................................................
....................................................................
Téléphone : ................................................

Accompagnateur :
Nom : ..........................................................
Prénom : .....................................................
Adresse : ....................................................
....................................................................
Téléphone : ................................................

Merci de joindre le règlement par chèque de 35 euros à l'ordre de l'ANTP et le règlement signé.

Je certifie avoir pris connaissance du règlement et m'y conforme.

Fait à ............................., le ............................
Signature et mention « lu et approuvé » :